Ulovlig tvang i Hurum kommune
Helsetilsynet avdekket ulovlig tvangsbruk overfor mennesker med utviklingshemning i Hurum kommune. Helsetilsynet avdekte også utforsvarlig
Helsetilsynet påpekte følgende lovbrudd i tilsynet med Hurum kommune:
Avvik 1: Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å overholde sine forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor alle mennesker med utviklingshemming
Til grunn for avviket lå følgende obeservasjoner:
- Det gjennomføres tiltak som etter loven er å anse som tvang, uten at dette er vurdert opp mot reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.
- Det gjennomføres systematiske tiltak for å dekke grunnleggende behov, uten at det er fattet vedtak om dette.
- Kommunen har ikke etablert et system for å vurdere brukeres samtykkekompetanse.
- Det er ikke et system for etisk refleksjon rund ansattes samhandling med brukerne.
Avvik 2: Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming.
Til grunn for avviket lå følgende obeservasjoner:
- Det er ikke systemer som sikrer at ansatte systematisk kartlegger endringer i helsetilstand og funksjonsnivå
- Det er ikke systemer som sikrer at enkeltansatte har kompetanse til å identifisere eller observere symptomer/helseutfordringer knyttet til aldring, eksisterende diagnoser og syndromer
- Det er ikke systemer som sikrer informasjonsflyt til fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste
- Det finnes ingen samlet oversikt over diagnoser hos den enkelte bruker
- Brukernes diagnoser står ikke i journal
- Det er ikke systemer som sikrer rask tilgang til relevante helseopplysninger i en akuttsituasjon
- Det er ikke systemer for å observere og vurdere brukers tilstand i etterkant av legekonsultasjon
- Det er ikke systemer som sikrer at alle ansatte gjennomfører kurs i førstehjelp
- Det er ikke rutiner for å journalføre nødvendige helseopplysninger.
Avvik 3:
Hurum kommune yter ikke forsvarlige omsorgstjenester til alle personer med utviklingshemming.
Til grunn for avviket lå følgende observasjoner:
- Innholdet i tjenesten er lite konkretisert i vedtakene
- Vedtakene blir ikke systematisk evaluert. Det er ikke rutiner for å melde om endringer i behov hos den enkelte bruker
- Ikke alle ansatte er kjent med innholdet i vedtakene
- Det er ikke samsvar mellom vedtakene og tiltaksplanene
- Meldinger om behov for økte tjenester følges ikke opp systematisk
- Det blir ikke systematisk vurdert om bemanningen i boligene er i overensstemmelse med tjenestene brukerne skal ha i henhold til vedtakene
- Mange av tiltaksplanene har ikke beskrivelser av rutiner som ansatte skal benytte overfor den enkelte bruker
- Det er ikke laget mål for de tjenestene ansatte skal yte overfor den enkelte bruker
- Det er ikke klare ansvarslinjer i alle boligene
- Det blir ikke gjennomført kartlegginger i tilknytning til brukeres behov for aktiviteter
- Det er vedtak om støttekontakt som ikke er effektuert
- Primærkontakter skal være koordinator for den enkelte bruker. De er ikke kjent med innholdet av sin funksjon som koordinator. De er heller ikke kjent med kommunens rutine for koordinatorer
- Det gjennomføres ikke systematisk risiko- og sårbarhetsanalyser.
Tilsynsrapport med Hurum kommune
Jens Petter Gitlesen
21 november 2017